2014年自主选拔特殊才能类面试申请表
科类：（ ）文科 （ ）理科 填表日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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一寸免冠照 |
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民 族 |
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高考报名地 |
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政治面貌 |
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身份证号 |
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外语语种 |
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色盲色弱 |
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手机号 |
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所在中学/班级 |
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中学邮编 |
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中学地址 |
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中学电话 |
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中学联系人 |
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家庭地址 |
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家庭邮编 |
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家庭成员 |
称 谓 |
姓 名 |
工作单位 |
职务 |
联系电话 |
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获奖情况或者所获奖项、出版作品、发表论文、获批专利等 |
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爱好/特长 |
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专业志愿 |
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是否服从调剂： |
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原创性声明 |
本人郑重声明：所呈交的材料是本人在老师的指导下独立进行研究所取得的成果。除了特别加以标注引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。
签名： 日期： 年 月 日 |
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中学推荐意见 |
校 长：
年 月 日（学校盖章） |
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